Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου στη γυναίκα: «Αποτελεί μια απλή κλινική οντότητα ή είναι μια σοβαρότερη νόσος που πρέπει άμεσα να αντιμετωπίζεται;»

Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (Φ.Ν.Π.) περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα φλεγμονωδών διαταραχών του ανωτέρου γεννητικού συστήματος της γυναίκας, όπως η ενδομητρίτιδα, η σαλπιγγίτιδα, το σαπλιγγο-ωοθηκικό απόστημα και η πυελική περιτονίτιδα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις εμπλέκονται σεξουαλικώς μεταδιδόμενοι οργανισμοί όπως N.gonorrhea και C.trachomatis και λιγότερο συχνά μικροοργανισμοί της φυσιολογικής κολπικής χλωρίδας (anaerobes, G.vaginalis, Haemophilus influenza). Τέλος, σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να οφείλεται σε κυτταρομεγαλοϊό (CMV), M.hominis (Μυκόπλασμα) U.urealiticum (Ουρεόπλασμα) και M.genitalium. Μετά την διάγνωση της οξείας Φ.Ν.Π όλες οι γυναίκες θα πρέπει να ελέγχονται για N.gonorrhea και C.trachomatis, καθώς και H.I.V. μόλυνση.

Συχνά είναι ασυμπτωματική, ωστόσο όταν παρουσιάζονται συμπτώματα, αυτά περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, εκκρίσεις από τον κόλπο, πυρετό, αίσθημα καύσους κατά την ούρηση, επώδυνη σεξουαλική επαφή και διαταραχές της εμμήνου ρύσεως. Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές όπως υπογονιμότητα, έκτοπη κύηση, χρόνιο άλγος στην περιοχή της πυέλου και καρκίνο.

Παράγοντες κινδύνου

• Πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι (4.6-20 φορές)
• Συμπτωματική γονοκοκκική ή χλαμυδιακή λοίμωξη του συντρόφου
• Ηλικία (15-25 ετών)
• Προηγούμενη PID.
• Μέθοδοι προφύλαξης (τη συχνότητα μειώνει η χρήση προφυλακτικού, ενώ η χρήση αντισυλληπτικών αυξάνει τις υποκλινικές περιπτώσεις)
• Ενδομητρικές συσκευές-τα γνωστά σπιράλ  (αυξάνουν τον κίνδυνο τις πρώτες 3 εβδομάδες ενώ μακροπρόθεσμα αυξάνεται ο κίνδυνος ακτινομύκωσης)

Κλινική εικόνα

• Άλγος υπογαστρίου (αμβλύ ή και οξύ) που:

1. Επιδεινώνεται με τη σεξουαλική επαφή ή με απότομες κινήσεις.
2. Αρχίζει κατά την εμμηνορυσία ή αμέσως μετά το τέλος αυτής.
3. Είναι συνήθως αμφοτερόπλευρο.
4. Ευαισθησία κατά την εξέταση του τραχήλου.

• Αιμόρροια στο 1/3 των ασθενών
• Πυρετός στο 1/2 των ασθενών
• Κολπικό έκκριμα, ουρηθρίτιδα ή πρωκτίτιδα (μη ειδικά)

Η Φλεγμονώδης Νόσος της Πυέλου περιλαμβάνει τις ακόλουθες κλινικές μορφές:

• Υποκλινική μορφή: Λοίμωξη με γονόκοκκο, χλαμύδια και gardnerella vaginalis προδιαθέτουν για υποκλινική PID. Ενοχοποιείται επίσης η χρήση αντισυλληπτικών.
• Περιηπατίτιδα (Fitz-Hugh Curtis Syndrome). Περιηπατίτιδα (Fitz-Hugh Curtis Syndrome) Συσχετίσθηκε στην αρχή με γονόκοκκο και αργότερα με χλαμύδια. Συνιστά λοίμωξη της ηπατικής κάψας και των επιφανειών του περιτοναίου του άνω τεταρτημορίου της κοιλιάς. Εμφανίζεται με οξύ άλγος (δε) υποχονδρίου και τα ηπατικά ένζυμα  είναι  αυξημένα στο 50 % των ασθενών.

Διαγνωστική προσέγγιση 

• Υπερηχογραφικός έλεγχος

Επειδή τα ευρήματα είναι μη ειδικά (αύξηση του πάχους των σαλπίγγων) συνιστάται η εξέταση να γίνεται επί υψηλής υποψίας ενδοπυελικού αποστήματος ή επί σοβαρά πασχόντων αρρώστων

• Λαπαροσκόπηση στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Υπάρχει υψηλή υποψία για άλλη διάγνωση (πχ. σκωληκοειδίτιδα)
2. Η ασθενής είναι σοβαρά πάσχουσα και έχει αποτύχει η θεραπεία στην κοινότητα για Φ.Ν.Π.
3. Δεν υπάρχει βελτίωση παρά τη θεραπεία σε νοσοκομείο μετά από 72 h

Θεραπεία

Οι στόχοι της θεραπείας της πυελικής φλεγμονώδους νόσου είναι να εξουδετερώσει την λοίμωξη και να προλάβει τις μακροχρόνιες επιπτώσεις & επιπλοκές.

Το CDC (Centers for Disease Control) συνιστά θεραπεία όταν διαπιστώνονται:

• Ευαισθησία κατά την μετακίνηση του τραχήλου
• Ευαισθησία στην μήτρα
• Ευαισθησία κατά τα εξαρτήματα

Συνεπώς, γυναίκες σεξουαλικά ενεργείς με άλγος υπογαστρίου και άλγος κατά την ψηλάφηση του τραχήλου, πρέπει να λαμβάνουν εμπειρική θεραπεία για Φ.Ν.Π.

Ενδείξεις για είσοδο στο νοσοκομείο

• Κύηση
• Μη απάντηση ή μη ανοχή σε αντιβιοτικά που λαμβάνονται από το στόμα
• Μη συμμόρφωση στη θεραπεία
• Σοβαρή κλινική εικόνα (υψηλός πυρετός, έντονο άλγος, έμετοι)
• Επιπλοκή με ενδοπυελικό απόστημα
• Ενδεχόμενη επέμβαση για διαγνωστικούς λόγους.
• Η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση συγκεκριμένων αντιβιοτικών για καθορισμένα χρονικά διαστήματα που υπαγορεύονται από διεθνή πρωτόκολλα. Σε περιπτώσεις ήπιας νόσου συστήνεται έναρξη αγωγής από το του στόματος με κυριότερο σχήμα τη χορήγηση δοξυκυκλίνης για 14 ημέρες.
• Σε σοβαρότερες περιπτώσεις στις οποίες απαιτείται εισαγωγή σε νοσοκομείο, εφαρμόζονται ενδοφλέβια αντιβιοτικά σχήματα, και μετά την ολοκλήρωση τους συνεχείς έτσι η αγωγή από το στόμα. Πρόκειται  δηλαδή για περιπτώσεις στις οποίες τα αντιβιοτικά χορηγούνται για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα. 
• Σχετικά με την ανάγκη Θεραπείας των σεξουαλικών συντρόφων: Εξετάζονται και θεραπεύονται όλοι όσοι ήρθαν σε επαφή με τον ασθενή τις προηγούμενες 60 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.

Επιπλοκές

• Υπογονιμότητα (στο 20%). Το ποσοστό αυτό διπλασιάζεται σε κάθε έξαρση.
• Έκτοπη κύηση (σε γονοκοκκική ή χλαμυδιακή αιτιολογία)
• Χρόνιο πυελικό άλγος
• Περιηπατίτιδα (Fitz–Hugh–Curtis Syndrome)
• Σαλπιγγοωθηκικό απόστημα

*Γεώργιος Δραγούτσος MD, MSc, Μαιευτήρας-Χειρουργός Γυναικολόγος, Πανεπιστημιακός Υπότροφος Δ.Π.Θ.